Şikayet formu - Şablon.

[CLSMC]

PERSONEL ŞİKAYET FORMU

---

Şikayet Sahibinin Adı Soyadı:

İletişim Bilgisi:

Tarih:

---

Hakkında Şikayette Bulunulan Personel

Adı Soyadı:

Görevi / Ünvanı:

Departmanı:

---

Olay Tarihi:

Olayın Gerçekleştiği Birim:

Tanık(lar):

---

Şikayet Konusu

☐ Saygısız veya uygunsuz davranış
☐ Görevi ihmal
☐ Profesyonellik dışı davranış
☐ Hasta güvenliğini tehlikeye atma
☐ Gizlilik ihlali
☐ Ayrımcılık
☐ Taciz
☐ Diğer: ________________________

---

Olayın Açıklaması

---

Varsa Ek Deliller

☐ Fotoğraf
☐ Video
☐ Ses Kaydı
☐ Tanık Beyanı
☐ Yazılı Belge
☐ Diğer: ________________________

---

Talep Edilen İşlem

---

Beyan

İşbu formda verdiğim bilgilerin doğru olduğunu ve gerçeği yansıttığını beyan ederim.

İmza:

Tarih:

[CLSMC]

Kod: Tümünü seç

[center][size=18][b]PERSONEL ŞİKAYET FORMU[/b][/size][/center]

[hr]

[b]Şikayet Sahibinin Adı Soyadı:[/b]

[b]İletişim Bilgisi:[/b]

[b]Tarih:[/b]

[hr]

[b]Hakkında Şikayette Bulunulan Personel[/b]

[b]Adı Soyadı:[/b]

[b]Görevi / Ünvanı:[/b]

[b]Departmanı:[/b]

[hr]

[b]Olay Tarihi:[/b]

[b]Olayın Gerçekleştiği Birim:[/b]

[b]Tanık(lar):[/b]

[hr]

[b]Şikayet Konusu[/b]

☐ Saygısız veya uygunsuz davranış
☐ Görevi ihmal
☐ Profesyonellik dışı davranış
☐ Hasta güvenliğini tehlikeye atma
☐ Gizlilik ihlali
☐ Ayrımcılık
☐ Taciz
☐ Diğer: ________________________

[hr]

[b]Olayın Açıklaması[/b]

[quote]

















[/quote]

[hr]

[b]Varsa Ek Deliller[/b]

☐ Fotoğraf
☐ Video
☐ Ses Kaydı
☐ Tanık Beyanı
☐ Yazılı Belge
☐ Diğer: ________________________

[hr]

[b]Talep Edilen İşlem[/b]

[quote]







[/quote]

[hr]

[b]Beyan[/b]

İşbu formda verdiğim bilgilerin doğru olduğunu ve gerçeği yansıttığını beyan ederim.

[b]İmza:[/b]

[b]Tarih:[/b]