PERSONEL ŞİKAYET FORMU
Şikayet Sahibinin Adı Soyadı: Jay Avila
İletişim Bilgisi: 595-700
Tarih: 27.07.2026
Hakkında Şikayette Bulunulan Personel
Adı Soyadı: Darius Blackwell
Görevi / Ünvanı: Rütbesini bilmiyorum, herhangi bir doktor.
Departmanı: Bilmiyorum.
Olay Tarihi: 25.07.2026
Olayın Gerçekleştiği Birim: Bilmiyorum.
Tanık(lar): Alexander Whitmore
Şikayet Konusu
☐ Saygısız veya uygunsuz davranış
☐ Görevi ihmal
X Profesyonellik dışı davranış
X Hasta güvenliğini tehlikeye atma
X Gizlilik ihlali
☐ Ayrımcılık
☐ Taciz
☐ Diğer: ________________________
Olayın Açıklaması
Boğazımda bir ağrı hissettiğim için hastaneye geldim, Darius ile karşılaştığımda geri dönmek istedim. Öncesinde onunla bir kavgaya karışmıştık. Geldim ve benimle ilgilendiler, buraya kadar her şey iyi gidiyordu. Hastalığımı tespit edebilmek için kan tahlili almalarının gerektiğini söylediler, bende buna izin verdim. Sonuçlar geldiğinde, Darius, bana bir şey söylemeden laboratuvara kilitledi. Kamera görüntülerine bunun yansıdığını düşünüyorum zaten, benim tahlillerimi polisler ile paylaşarak doktor-hasta gizliliğini ihlal etti. Onun yüzünden bana karşı hiçbir kanıtı olmayan polisler tarafından tutuklandım.
Bunun haricinde içeriye kilitlendiğimde rahatsız hissettiğimi söylememe rağmen beni çıkarmadılar, onlardan birisi sanki dalga geçiyormuş gibi camı tıklatıyordu. Nefes alamadığımı hissettim, benim güvenliğimi tehlikeye attılar.
Ekstra: Bunu öncesinde aramızda dönen olaydan dolayı yaptığını düşünüyorum. Tutuklandıktan sonra yaşadığım maddi, manevî çöküşü göz önünde bulundurmanızı isteyeceğim. Teşekkür ederim.
Varsa Ek Deliller
X Fotoğraf
☐ Video
☐ Ses Kaydı
☐ Tanık Beyanı
☐ Yazılı Belge
☐ Diğer: ________________________
https://ibb.co/HpNKDHVX
https://ibb.co/kVt5VM42
Talep Edilen İşlem
Bu süreçte yaşadığım zorlukların karşılığının verilmesi, zararımın karşılanmasını istiyorum. Ayrıca bu doktorun yaptırım almasını.
Beyan
İşbu formda verdiğim bilgilerin doğru olduğunu ve gerçeği yansıttığını beyan ederim.
İmza: Jay Avila
Tarih: 27.07.2026